下肢深静脉血栓（什么是下肢深静脉血栓？）

什么是下肢深静脉血栓形成

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结形成血栓而引起的静脉回流障碍性病症，常发生于下肢，称为下肢深静脉血栓形成，简称为下肢深静脉血栓。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。

深静脉血栓发病率呈逐渐上升趋势，PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。

类型

根据发病时间的不同，可分为急性期、亚急性期和慢性期下肢深静脉血栓形成。

1、急性期下肢深静脉血栓形成：患者发病14天以内。

2、亚急性期下肢深静脉血栓形成：患者发病在15-30天。

3、慢性期下肢深静脉血栓形成：患者发病已超过30天。

病因

下肢深静脉血栓形成多见于接受大手术的患者、严重创伤患者、长期卧床患者、肢体制动患者及恶性肿瘤患者--血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓形成的三大机理。

（一）基本病因

1、静脉血流滞缓

是诱发下肢深静脉血栓形成最主要机理，以左侧下肢多见。

2、静脉壁损伤

常见的损伤因素包括：

（1）静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。

（2）静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片创伤。

（3）股骨颈骨折损伤股总静脉，盆骨骨折和盆腔手术损伤髂静脉或分支，均可并发髂骨静脉血栓形成。

3、血液高凝状态

各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。烧伤或者严重脱水、长期口服避孕药、大剂量使用止血药和脱水剂，也可增加血液的凝固性。

此外，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等先天性疾病亦是引起血液高凝的重要因素。

（二）诱发因素

包括创伤、骨折、长期卧床、高龄、中心静脉置管、下肢静脉功能不全、吸烟、妊娠/产后、肾病综合征、血液高凝状态、血小板异常、手术、口服避孕药、恶性肿瘤、化疗、肥胖、糖尿病、心肺功能衰竭、脑卒中、脊髓损伤、长时间乘坐交通工具、久坐不动等，都可能诱发深静脉血栓形成。

症状与表现

患者典型的发病急性期表现是突发性单侧肢体肿胀，以左下肢最常见。

（一）患肢肿胀

下肢深静脉血栓形成最常见的症状是患肢突发肿胀，在急性期时，皮肤颜色可发红，皮肤温度比健侧肢体偏高。如果肿胀严重，皮肤可成青紫色、花斑样，部分可出现张力性水疱。发病1~2周后，患肢可代偿性出现浅静脉显露或扩张。

血栓部位及范围不同，肢体肿胀部位也有差异：

1、髂股静脉血栓形成：整个患肢肿胀明显。

2、小腿静脉丛血栓形成：肿胀仅局限在小腿部位。

3、下腔静脉血栓形成：双下肢均出现肿胀。

4、血栓起始于髂股静脉：早期即可出现大腿肿胀。

5、血栓起始于小腿静脉丛，逐渐衍生至髂股静脉：先出现小腿肿，再累及大腿。

肿胀在发病后的24~72小时内最严重，之后会逐渐消退，患肢的周径逐步缩小，但在局限性血栓早期完全清除之前，不会恢复正常。

（二）疼痛、压痛和发热

发生病变肢体出现疼痛与压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状。

1、持续性疼痛：静脉内的血栓可以引起炎症反应，造成患肢局部发生持续性的疼痛；

2、胀痛：产生的血栓将静脉堵塞，下肢静脉回流受阻碍，患侧肢体发生胀痛，患者站立时疼痛会加重；

3、压痛：发生血栓的部位以及相应肢体肿胀、皮肤张力高，按压时疼痛明显。

在本病的急性期，由于局部炎症反应和血栓吸收，可导致患者出现低热。

（三）浅静脉曲张

当深静脉出现血栓时，血液会通过浅静脉进行循环流动，这时就会出现浅静脉曲张，表现为皮肤下静脉比之前明显，甚至突出皮肤表面、明显变粗，这属于代偿性反应。

严重的浅静脉曲张，大多见于下肢深静脉血栓后遗症期。

（四）股青肿和股白肿

股青肿和股百思特网白肿是下肢深静脉血栓中最严重的情况。

由于患肢高度肿胀，导致患肢动脉出现痉挛甚至闭塞，从而引起肢体缺血、坏死。这时候患者会出现剧烈的疼痛，患肢的皮肤发亮，出现水疱或者血泡。起初，皮肤颜色为青紫色，皮肤温度偏冷，称为股青肿。进一步发展，可进展为皮肤发白，形成股白肿。全身反应强烈，会伴有高热、神志淡漠等休克表现。

（五）并发症的表现

下肢深静脉血栓形成，可并发症肺栓塞，表现为胸痛、咯血、呼吸困难等。

相关检查

（一）彩色多普勒超声

这项检查可以确定下肢深静脉是否存在血栓，以及血栓的部位及范围。还可鉴别静脉阻塞，是来源于外在压迫，还是静脉内的血栓形成，同时也能够检测静脉血栓再通情况。

（二）下肢静脉造影

这项检查能最直接显示出静脉形态，是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。如果出现以下的征象，则提示存在深静脉血栓形成：

1、闭塞或中断多见于血栓急性期；

2、充盈缺损是静脉血栓的直接征象，是急性深静脉血栓形成的诊断依据；

3、当血栓部位再通时，即原本堵塞的血管又有血液通过了，静脉管腔呈不规则狭窄或细小多支，部分显示扩张或扭曲；

4、侧支循环形成。

后两种情况是深静脉血栓形成中、后期的特点。

本检查的缺点是此为有创伤的检查，患者可能发生造影剂过敏、造影剂相关肾病及血管壁损伤等。

（三）CT静百思特网脉成像

这一检查主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓诊断，准确性较高，也在逐渐应用于下肢深静脉血栓形成的诊断，是可靠的检查方法。

（四）静脉磁共振成像

这项检查能准确显示髂、股、腘静脉血栓，无需造影剂，但无法很好显示小腿静脉血栓。本项检查尤其适用于孕妇等需避免射线暴露人群以及患者存在造影剂过敏等情况。

（五）其他检查

血液检查测定血液D-二聚体浓度，如果浓度上升，可提示有下肢深静脉血栓形成。

肺动脉CTA是明确诊断肺栓塞的主要检查方法，用于检查由下肢深静脉血栓引起的急性肺栓塞。

诊断

根据患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通过进行一系列的相百思特网关检查，如血常规、血浆D-二聚体测定、血管超声检查、静脉造影等，在排除其他疾病后，可诊断该病。

鉴别诊断

下肢深静脉血栓形成主要与以下两种疾病相鉴别。

（一）下肢淋巴水肿

鉴别要点：

1、早期表现为凹陷性水肿；

2、中晚期皮肤粗糙、变厚、组织变硬呈团块状；

3、严重者表现为“象皮肿”；

4、不会出现色素沉着、溃疡。

（二）下肢局部血肿

鉴别要点：

1、大多有外伤史且多伴有局部疼痛及肿胀；

2、极少累及整个下肢；

3、后期皮肤出现瘀斑，或皮肤泛黄。

治疗

发病后14天内称为急性期，15~30天称为亚急性期，发病30天以后进入慢性期。抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。慢性期治疗主要是物理治疗和药物治疗。

（一）急性期治疗

下肢深静脉血栓形成的治疗主要是针对急性期的治疗，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。

1、一般治疗

患者卧床休息，抬高患肢以减轻肢体肿胀，尤其注意避免对患肢的进行按摩、挤压等，避免引起血栓脱落。

当全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动，起床时穿弹力袜或弹力绷带。

2、药物治疗

抗凝治疗和溶栓治疗是主要疗法，其中抗凝治疗是基本治疗。

口服或静脉注射抗凝剂可以防止血栓增大，阻止新血栓形成，常用的抗凝药包括肝素、华法林、达比加群酯和利伐沙班等。

（二）手术治疗

外科血栓清除术：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若不适宜导管溶栓可进行外科静脉血栓清除术。

1、适应证

（1）急性髂股深静脉血栓首次发作；

（2）症状持续时长<14天；

（3）低出血风险者；

（4）可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命。

2、禁忌证

（1）合并瘤栓的深静脉血栓形成患者；

（2）有明确的严重出血风险、无法接受抗凝治疗者；

（3）预期寿命<1年者；

（4）无法耐受手术者；

（5）严重肾功能不全者。

3、术前准备

实验室检查，特别注意肾功能、凝血功能，建议术前进行有效的抗凝治疗。术前需了解下腔静脉和髂静脉的情况，必要时行CT静脉成像（CTV）检查确认。

4、术后并发症

术后可能会出现肾功能障碍、出血、肺栓塞、血红蛋白尿、肿胀等并发症。

（三）其他治疗

放置下腔静脉滤网可预防致命性的肺栓塞，但需要严格把握其手术适应证。导管溶栓和吸栓术时往往需要这一操作配合应用。

慢性期治疗时，患者需改善生活方式，避免长久站立或坐立不动，建议适当运动，必要时可穿医用弹力袜后进行适当运动、长期卧床患者可采取间歇性腿部充气压迫按摩，伴有血栓高危因素患者应专科医师指导口服抗凝药物，部分患者需要长期服用抗凝药物治疗等。

（四）中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

并发症

1、肺栓塞（PE）

肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最为严重的并发症。

肺动脉中大的主干血管，有非常细小的毛细血管，这些血管肩负着血液中氧气交换的重要作用。当下肢静脉中的血栓脱落后，随着血流进入肺，一旦堵上某一处血管，立刻影响血液的氧气交换，典型表现为胸痛、咯血、呼吸困难等。

微小的血栓脱落至肺动脉多不引起明显的症状，体积较大的血栓脱落，可引起患者猝死。

2、血栓形成后综合征（PTS）

下肢深静脉血栓形成发生后，深静脉血流受阻，尤其是小腿部分，血管内的静脉瓣膜因为血液瘀滞而被破坏，更加导致血液无法，最终引起小腿深静脉高压淤血。随后，下肢远端（小腿部位）水肿、淤血、组织缺氧、代谢产物堆积、组织营养不良，导致皮肤营养性改变。

最终患者会感到下肢沉重不适，长期站立或活动后症状加重，患肢明显胀痛，可伴有间歇性跛行。下肢会依次出现肢体肿胀、肌张力增高、浅静脉扩张、小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎，甚至形成反复发作的或经久不愈的慢性溃疡。

预后情况

在确诊下肢深静脉血栓形成的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有20%~55%的患者进展为深静脉血栓形成后综合征（PTS）。其中有5%~10%的患者进展为严重的血栓形成后综合征，严重影响患者的生活质量。但绝大多数积极治疗的患者，一般预后较好。

预防与管理

（一）预防措施

最关键的预防是认识到静脉血栓发生的高危因素，在不同疾病或高危状态下，遵医嘱提前采取科学的预防措施。在日常生活中应注意以下几点：

1、清淡饮食，控制血糖、血脂，日常多饮水。

2、减少吸烟或戒烟，可以减少微小血管痉挛；

3、加强锻炼，多运动，有利于促进血液循环；

4、避免长时间久坐，尤其是乘坐长途航班时，宜注意间断离座、活动。

（二）日常管理

患者或高危人群，需避免长时间卧床不活动或站立不动，多饮水，弹力袜辅助下适当活动，预防血栓形成。

1、急性期患者需要卧床休息，将患肢抬高，以此减轻患肢水肿；

2、避免过量运动，避免按摩挤压患侧肢体，防止血栓脱落；

3、避免剧烈翻身，降低肺栓塞发生率；

4、急性期过后的患者，及早下床活动，必要时辅助穿弹力袜或弹力绷带；

5、如果接受手术治疗，注意保持患肢清洁，避免损伤，预防感染。

就医指南

如果患者突发单侧下肢肿胀，结合患者症状及病史，大致可诊断，但还需要一些辅助检查来了解病变的范围。就诊科室：血管外科、呼吸内科、心血管内科

总结：下肢静脉血栓是深静脉血栓最常见的，是由于血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝等因素造成血液在下肢深静脉中凝固而导致静脉回流障碍，引起患肢肿胀、疼痛等，最严重的并发症就是肺动脉栓塞，可危及生命。改变血液高凝状态，避免久坐不动、减少吸烟、多饮水、多运动等消除高危因素的措施可有效地预防。当发现单下肢肿胀、疼痛时应及早就医，早发现早治疗可避免严重并发症。